Jeder fünfte Franken im Kampf gegen Krebs hängt vom Okay der Kasse ab

Die Zahl der Medikamenteneinsätze ausserhalb der offiziellen Zulassung explodiert. Comparis hat nun eine erste Studie über das Ausmass des Problems erarbeitet.

Viele Krebsbehandlungen werden offlabel durchgeführt. Foto: Getty Images

Viele Krebsbehandlungen werden offlabel durchgeführt. Foto: Getty Images

Holger Alich@Holger_Alich

Für die Betroffenen ist es eine Hoffnung: Die Gentherapie gegen die oft tödliche Muskelkrankheit SMA von Novartis namens Zolgensma soll in den USA 2,1 Millionen Dollar kosten. In der Schweiz will der Konzern im Herbst die Preisverhandlungen mit dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) aufnehmen.

Werden Mittel vom BAG so auf die Spezialitätenliste aufgenommen, müssen sie die Kassen bezahlen. Doch es gibt eine Alternative, und die gewinnt an Bedeutung. Ärzte können für ihre Patienten direkt bei den Kassen die Vergütung von Mitteln beantragen, die noch nicht in der Schweiz zugelassen sind – wie Zolgensma. Das regelt Artikel 71 der Verordnung über die Krankenversicherung. Der Artikel ermöglicht auch, dass eine Kasse ein in der Schweiz zugelassenes Mittel bezahlt, wenn ein Arzt es ausserhalb der Zulassung einsetzen will.

«Es gib keine einheitlichen Regeln für die Preisfestsetzung, das Ganze ist ein Basar.»Felix Schneuwly, Comparis-Experte

Artikel 71 ist eigentlich als Notfalloption gedacht, um Patienten alle Therapiemöglichkeiten zu geben. Doch die Ausnahme wird zusehends zur Regel. Ärzte, Kassen und Pharmafirmen berichten, dass es immer mehr Fälle dieser sogenannten Offlabel-Vergütungen gibt. Wie gross das Problem ist, weiss niemand so genau. Das Bundesamt für Gesundheit ist dabei, hierzu Daten zu sammeln. Der Vergleichsdienst Comparis hat nun auf Basis einer Umfrage bei Krankenkassen eine Schätzung vorgenommen: Demnach gaben die Schweizer Krankenkassen im vergangenen Jahr 207 Millionen Franken für solche ­Offlabel-Vergütungen aus. Rund 19000 Patientinnen und Patienten sind betroffen.

Die Schätzung basiert auf Daten von Groupe Mutuel, Assura, Concordia und Sympany. Die vier Kassen allein haben im vergangenen Jahr 6920 Fälle zu Kosten von 75 Millionen Franken vergütet. Diese Zahlen hat Comparis für die Schweiz hochgerechnet. Vertreter von Krankenkassen sowie von Roche halten die Schätzung von rund 200 Millionen Franken Gesamtkosten für plausibel.

Vor allem Krebsdiagnosen

Zum Vergleich: 2017 gaben die Kassen in der obligatorischen Krankenversicherung für ambulant abgerechnete Medikamente 7,5 Milliarden Franken aus. Die Ausgaben für Krebsmittel belaufen sich auf rund eine Milliarde Franken. Die meisten Offlabel-Vergütungen betreffen indes Krebsdiagnosen. So gerechnet, lässt die Studie von Comparis den Schluss zu, dass 15 bis 20 Prozent der Ausgaben für Krebsmittel ausserhalb des offiziellen Vergütungsweges bezahlt werden. Tendenz steigend.

Für Patienten ist das heikel: Denn eine Kasse kann die Kostengutsprache auch verweigern. Ärzte berichten immer wieder von Ungleichbehandlungen. Die Kassen haben auf die Kritik reagiert und nutzen ein einheitliches Bewertungsinstrument für solche Anträge, genannt Off-Label-Use-Tool, kurz OLU-Tool.

Dennoch sorgt der steigende Rückgriff auf Offlabel-Vergütungen für Kritik: «Es gibt keine ­einheitlichen Regeln für die Preisfestsetzung, das Ganze ist ein ­Basar und Zeitdruck», kritisiert Comparis-Experte Felix Schneuwly. «Das Problem ist die Dynamik», ergänzt Guido Klaus, Leiter Ökonomie und Politik bei Helsana. «Bei Helsana haben sich die Offlabel-Gesuche seit 2014 annähernd verdoppelt.» Klaus fürchtet zudem, dass so die Position des BAG bei den Preisverhandlungen unterminiert wird: Denn die Pharmafirmen könnten dank der Vergütung über Artikel 71 auf eine Zulassung auf der Spezialitätenliste verzichten. «Die Preisfestsetzung im Einzelfall ohne klare Regeln wird darum zum Spiel mit dem Tod», warnt Schneuwly.

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