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«Warten Sie nicht darauf, dass der Arzt errät, was Sie haben»

Patienten sollen mehr selbst bestimmen, fordert die Politik. Für Medizinprofessor und Kommunikationsexperte Wolf Langewitz sind dazu nicht viele Informationen, sondern gute Gespräche mit dem Arzt nötig.

Der Arzt stellt die Diagnose und ordnet dann eine Behandlung an. Ist das inzwischen alte Schule? Wolf Langewitz: Nur in Bezug auf das Wort anordnen. Etwas anzuordnen, ist das eine. Sich daran zu halten, ist das andere. Es war sicher schon immer so, dass Patienten nicht all das machten, was Ärzte von ihnen wollten. Aber früher hat man nicht darüber gesprochen. Heute wird diese Problematik offen diskutiert, und das hat dazu geführt, dass man sich mit dem Patienten gemeinsam auf die beste Behandlung einigt.

Hat sich damit die Macht hin zum Patienten verschoben? Macht kann man unterschiedlich definieren. Ein Patient geht zum Arzt, weil er glaubt, dass dieser in Bezug auf sein Problem klüger ist als er selber. Der Arzt hat also Macht im Sinne eines Wissensvorsprungs. Man kann Macht aber auch definieren als Kompetenz, zu handeln und Dinge in Bewegung zu setzen. In diesem Sinne ist der Patient eher mächtiger, denn es liegt in seiner Hand, die Tablette zu schlucken. Diese Machtverteilung zwischen Arzt und Patient gab es schon immer, aber die politische und gesellschaftliche Aufmerksamkeit hat sich verschoben. Die paternalistischen Zeiten sind vorbei.

Haben Sie als Arzt diesen Wandel auch gespürt? O ja. Zu Beginn meiner Assistenzzeit hat ein Chefarzt einen Patienten kaum je gefragt, was er von seinem Vorschlag hält. Und noch in den frühen 80er-Jahren war es üblich, dass man sterbenskranke Patienten nicht so deutlich darauf hinwies, dass ihre Krankheit tödlich verlaufen würde. Man liess zu, dass sie falsche Hoffnungen entwickelten, oder schürte diese gar.

Das ist heute anders. Hier in Mitteleuropa definitiv. Offenheit auch bei schlechten Nachrichten wird von Patienten vehement eingefordert. Das sehen wir nicht nur in Fragebogenerhebungen, sondern erleben es auch in konkreten Einzelfällen. Patienten wollen wissen, worauf sie sich einlassen. Das ist aber ein Kulturphänomen. In südlichen Ländern äussert man sich diesbezüglich weniger offen.

Immer wieder wird die Forderung nach «informierten Patienten» laut. Was bedeutet das? Es gibt für diesen Ausdruck zwei Lesarten. Zunächst eine juristische: Der Patient muss genau informiert werden, welche Nebenwirkungen eine Operation hat, damit er später nicht Schadenersatzansprüche stellen kann. Er erhält also vor dem Eingriff ein mehrseitiges Informationsschreiben und bezeugt mit der Unterschrift, dass er es gelesen hat. Dafür braucht es keinen Arzt, keinen Dialog, nur einen Kugelschreiber für die Unterschrift. Das ist Einbahnstrassenkommunikation.

Die andere Lesart? Der informierte Patient ist in der Lage, einen kompetenten und klugen Entscheid zu fällen. Jeder Patient braucht andere Informationen, um eine Entscheidung zu treffen, die seiner Situation angemessen ist. Eine junge Mutter nimmt vielleicht das Risiko einer lebensgefährlichen Therapie auf sich, weil sie ihren Kindern zuliebe auch geringe 5 Prozent Heilungschancen nutzen möchte. Für eine ältere Frau mit der gleichen Diagnose stehen möglicherweise eher die Nebenwirkungen der Therapie im Vordergrund, und sie verzichtet zugunsten einer hohen Lebensqualität auf die 5 Prozent Heilungschancen.

Sie sagten in einem Referat, die Forderung nach vollständiger Information sei sinnlos. Das ist zunächst einmal ganz banal: Jeder Experte wählt aus, was er seinem Gegenüber sagt. Wenn ich zur Bank gehe, erzählt mir der Kundenberater nicht alles, was er weiss. Wichtig ist aber, dass der Arzt seine Informationen mit den Interessen des Patienten abgleicht. Der informierte Patient ist nicht jemand, der alles gehört hat, was man weiss. Vielmehr ist er mit seinem Arzt in einen Verhandlungsprozess darüber eingetreten, was ihn wirklich interessiert und was er wissen muss, um einen klugen Entscheid zu fällen.

Kann das dazu führen, dass der informierte Patient anders entscheidet, als der Arzt ihm rät? Absolut. Es sind schwierige Situationen, wenn ich einen Patienten nicht von einer Behandlung überzeugen kann, die aus meiner Sicht sinnvoll ist. Mir ist wichtig, dass der Patient zumindest verstanden hat, dass er im schlimmsten Fall den Tod riskiert. Aber ich kann nicht für ihn entscheiden, ob der Tod eine mögliche Alternative ist.

Müssten Ärzte also auch ein Sterbemittel zur Verfügung stellen, wenn der Patient sich für den Tod entscheidet? Die Frage ist, ob Ärzte einen Handlungsauftrag hin zum Tod haben oder akzeptieren sollen. Dazu muss sich die Gesellschaft äussern. Bisher hat sie diese Frage mit Nein beantwortet und die Medizin beauftragt, gegen den Tod zu kämpfen. Den Schierlingsbecher zu reichen, gehört nicht zu unseren Aufgaben. Aber man muss auch beachten, dass wir niemanden einfach im Stich lassen, der sich für einen Therapieabbruch entscheidet. Es ist völlig klar, dass wir Menschen medizinisch bis in den Tod hinein begleiten und das Sterben zu erleichtern versuchen, auch wenn wir keine Suizidbeihilfe leisten.

Wie einigen Sie sich mit Patienten auf eine Behandlung? Es geht im Wesentlichen darum, dass der Patient über Risiken und Nutzen einer Therapie Bescheid weiss. Dabei kann ich nicht generalisieren, sondern muss herausfinden, wie eine Behandlung in den Alltag des Patienten passt. Es gilt also, zu klären, inwieweit der Patient umsetzen kann, was medizinisch sinnvoll wäre, und welchen Nutzen er erwarten kann.

Wann ist ein Patientengespräch geglückt? Wenn sich auf beiden Seiten der Eindruck einstellt, jetzt ist genug – im Sinne einer grundlegenden Zufriedenheit. Das ist oft ein übergreifender Eindruck, der nichts mit einer bestimmten Anzahl Informationen zu tun hat. Ein Gespräch ist auch dann gelungen, wenn der Patient am Schluss weiss, was ihn erwarten wird.

Ist ein Gespräch nicht vor allem dann erfolgreich, wenn der Patient danach seine Tabletten vorschriftsgemäss einnimmt und die empfohlenen Übungen macht? Aus der Sicht des Arztes ist das sicher ein Erfolg. Zu hoffen bleibt, dass der Patient seine Therapietreue positiv erlebt und nicht als Niederlage seines Individualismus gegenüber dem Zwang einer Autoritätsperson.

Wie kann ich als Patientin zum Erfolg eines Gesprächs beitragen? Das ist einfach. Sie mögen sich überlegen, was Sie von der Konsultation erwarten, und dies gleich zu Beginn auf den Tisch legen. Warten Sie nicht darauf, dass der Arzt dank eines genialen Gedankenblitzes errät, was Sie beschäftigt. Äussern Sie auch Ihre Befürchtungen. So kann er Ihre Angst einordnen und weiss, wo er mit seinen Erklärungen ansetzen muss.

Ist die Kommunikation ein Thema im Medizinstudium? Ja. Die Schweiz ist Vorreiter, Kommunikation ist ein Bestandteil des Medizinstudiums und des Staatsexamens. In Basel haben wir vom ersten bis zum fünften Jahr Kommunikationsmodule und auch Prüfungen dazu. Schauspielerpatienten simulieren dann verschiedene Problemsituationen, und Experten beobachten, wie die Studierenden damit klarkommen.

Womit haben diese am meisten Mühe? Studierende stellen oft fest, dass sie im Umgang mit Patienten nicht so sicher sind wie sonst als Privatperson im Umgang mit anderen Menschen. Sie müssen eine professionelle Fassung entwickeln und festlegen oder spüren können, was von ihnen als Arzt erwartet wird. Wird das mit fortschreitendem Alter einfacher? Sicher präzisieren und verfeinern wir dieses Können mit der Zeit. Was mich als Vater aus der Fassung gebracht hat, vermag mich als Grossvater nicht mehr gleichermassen zu treffen. Dafür machen mich heute andere Dinge fassungslos.

Welche denn? Dinge, die mich als älteren Mann berühren. Wenn Gleichaltrige zum Beispiel an neurologischen Erkrankungen leiden, trifft mich das. Als ich 30 Jahre alt war, waren das Erkrankungen älterer Menschen – weit weg von mir.

Ist es ein Vor- oder ein Nachteil, wenn ein Arzt berührt ist? Ein Arzt, der seine Fassung nicht auch einmal aufs Spiel setzt, wirkt kalt und unberührbar. Dann ist es schwierig, mit ihm in Kontakt zu treten, auch wenn er technisch hervorragend ist. Einfühlungsvermögen ist wichtig.

Steht es der Professionalität nicht im Weg? Nein. Einfühlungsvermögen heisst, ich bin bereit, in einem Patienten nicht nur den Träger einer Krankheit zu sehen, sondern auch eine Person, die leidet. Es heisst aber nicht, dass ich dem Patienten so begegnen soll, wie ich einem Freund begegnen würde – das ist ein grosser Unterschied. Solange ein Mediziner in der Lage ist, seinen ärztlichen Aufgaben nachzukommen, also zu tun und zu sagen, was er in der entsprechenden Situation tun und sagen muss, spricht wahrscheinlich nichts dagegen, dass ihm auch einmal die Tränen kommen. Wenn er aber schluchzend aus dem Zimmer stürmt, macht er zwar wahrscheinlich auch nicht so schrecklich viel falsch, tut aber sicher nicht das, was ein Patient von ihm erwartet.

Dokumentieren Ärzte die Gespräche mit den Patienten? Wir haben das einmal in einem Spital untersucht und festgestellt, dass Informationen aus Gesprächen kaum in die Krankenakten aufgenommen wurden. Es war nicht zu erkennen, nach welchen Kriterien sie Aufnahme fanden, und diese wurden auch nicht mit den Patienten diskutiert. Dabei wäre hier eine naheliegende Anwendung des geforderten Modells der geteilten Entscheidungsfindung möglich: Arzt und Patient einigen sich gemeinsam darauf, welche Elemente des Gesprächs in die Krankenakte gehören, auf die alle behandelnden Ärzte Zugriff haben.

Bleibt den Ärzten im Spital überhaupt die Zeit für solche Gespräche? Ja. Wenn man die Gespräche fokussiert und sich traut, einen klaren Rahmen zu stecken, dann zahlen sie sich aus. Absolventen unserer Kommunikationskurse gaben an, sie hätten gelernt, sich viel mehr auf die Kompetenz und die Lebensweisheit der Patienten zu verlassen. Sie hatten festgestellt, wie klug sich Patienten mit einer neuen Situation arrangieren, dass sie Ressourcen mobilisieren und ganz individuelle Lösungen finden, auf die man als Experte gar nicht gekommen wäre. Allerdings müssten die Kursabsolventen das Gelernte auch im Alltag umsetzen können, und dazu müssten die Spitäler ihre Strukturen stärker patientenzentriert ausrichten.

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