Wirtschaft

Vorsicht bei Zuschlägen von privater Spitex

Wer krankenkassenpflichtige Leistungen erbringt, hat sich an die vorgegebenen Tarife zu halten. Das gilt auch für private Spitex-Organisationen. Doch einige umgehen den gesetzlichen Tarifschutz und zocken ahnungslose Patienten ab – zum Teil massiv.

Für kassenpflichtige Leistungen wie Hilfe beim Anziehen dürfen keine Zuschläge kassiert werden.
Bild: Keystone

Über Jahre hat das Ehepaar Zumstein (Name geändert) Rechnungen der privaten Spitex aus der eigenen Tasche beglichen. Für Zuschläge, die gar nie hätten erhoben werden dürfen. Die Zumsteins wussten dies nicht, und bis vor wenigen Monaten hat niemand sie darauf aufmerksam gemacht. Im Laufe der Zeit hat das betagte Ehepaar sein ganzes Vermögen aufgebraucht, deutlich über 100'000 Franken.

Keine Garantie für regelmässige Betreuung

Herr Zumstein ist über 80 und leidet seit mehreren Jahren an einer Nervenkrankheit mit fortschreitenden Lähmungen. Er ist zwei Mal täglich, morgens und abends, auf professionelle Hilfe und Pflege angewiesen. Da die öffentliche Spitex der Gemeinde nicht garantieren konnte, die Hilfe regelmässig innerhalb eines bestimmten zeitlichen Rahmens zu erbringen, blieb den Zumsteins nur eine private Organisation.

In der Firma Internursing Care wurden sie vor über sechs Jahren fündig. Bis zum letzten Sommer war dieser private Spitex-Betrieb für die Zumsteins tätig, mit den erbrachten Pflegeleistungen waren sie grundsätzlich zufrieden.

Zuschläge sind nicht erlaubt

Aus den Unterlagen geht klar hervor, dass Herr Zumstein nur Grund- und Behandlungspflege beanspruchte. Dabei handelt es sich um Leistungen, die gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) von den Kassen zu übernehmen sind. Für diese gelten fixe Tarife, welche kantonal zwischen Leistungserbringern (hier: Spitex-Organisationen) und Krankenkassenverband festgelegt werden. Auch private Spitex-Unternehmen haben sich an diese Tarife zu halten, damit sie mit den Kassen abrechnen dürfen.

Hinzu kommt, dass laut KVG für kassenpflichtige Leistungen keine weitergehenden Vergütungen berechnet werden dürfen (Tarifschutz). Genau das aber ist im Falle der Zumsteins geschehen. So stellte die Internursing Care für jeden Tag Anfahrtskosten sowie Zulagen für die Wochenenden in Rechnung. Später kamen Nachtzuschläge, ab 19 Uhr, dazu. Internursing teilte den Zumsteins mit, dass es sich hierbei um nicht kassenpflichtige Leistungen handle und sie diese selber bezahlen müssten. Jeden Monat kamen so zusätzliche Kosten in der Höhe von 1400 bis 2500 Franken zusammen, welche das Ehepaar aus der eigenen Tasche berappte. Manchmal waren die Zuschläge sogar höher als die Kosten für die Pflege.

Unerlaubte Zuschläge

Damit konfrontiert, räumt Rolf Meng, Inhaber der Internursing Care in Zürich, indirekt ein, dass Zuschläge für kassenpflichtige Leistungen nicht erlaubt seien. Dass seine Firma sie dennoch kassierte, erklärt Meng damit, dass der ursprüngliche Auftrag der Zumsteins bereits einige Jahre zurückliege und die Praxis für Zuschläge damals nicht so klar gewesen sei. Heute aber würde Internursing keine solchen mehr in Rechnung stellen. Die Aussagen Mengs überzeugen nicht: Der Tarifschutz steht seit Anbeginn im KVG; dass manche Spitex-Betriebe sich in der Praxis nicht daran gehalten haben, rechtfertigt die jahrelange Tarif-Verletzung nicht. Die letzte Rechnung der Internursing an die Zumsteins stammt vom Mai 2009 und beläuft sich auf über 2559 Franken – allein für Zuschläge.

Gefragt, ob sie selbst sich nie über diese enormen Zusatzkosten gewundert habe, verneint Frau Zumstein: «Ich dachte, wir müssten diese bezahlen.» Erst als eine Pflegerin sie auf die Unrechtmässigkeit aufmerksam machte, wechselte das Paar im letzten Sommer zur Zürcher ABD-Spitex. Doch auch diese kassierte; mit rund 1000 Franken pro Monat waren die Zuschläge zwar nur noch halb so hoch wie zuvor, aber immer noch enorm. Daniela Jenny, Inhaberin der ABD-Spitex, rechtfertigt ihr Vorgehen mit den Betriebskosten: «Wenn ich keine Zuschläge verrechne, komme ich mit meiner Firma nicht über die Runden, denn als private Spitex erhalte ich, im Unterschied zu den öffentlich-rechtlichen, keine Subventionen.» Jenny erklärt das Kassieren von unrechtmässigen Zuschlägen also mit ihren Betriebskosten; im Weitern verweist sie darauf, dass die Zumsteins die Zuschläge vertraglich akzeptiert hätten.

Selbst wenn dies stimmt, müssen die Zumsteins nicht zahlen. Denn das Gesetz verbietet die Zuschläge und das lässt sich nicht einfach mit einer vertraglichen Abmachung umgehen. Zulagen oder Spesen dürfen nur erhoben werden bei Leistungen, die nicht kassenpflichtig sind, etwa wenn die Spitex bei der Hauspflege mithilft. Da gilt der freie Markt, und die Spitex kann die Preise selber mit den Kunden vereinbaren. Die Zumsteins aber haben, von einigen wenigen Ausnahmen abgesehen, keine solchen Leistungen bezogen.

Tarifschutz massiv verletzt

Aufgrund der Unterlagen wurde der Tarifschutz im vorliegenden Fall massiv verletzt; zu diesem Schluss kommt auch die zuständige Krankenkassenvertreterin (die nicht genannt sein will), nachdem sie unlängst zufällig eine Rechnung der Zumsteins in die Hände bekam. Sie sorgte dafür, dass Herr Zumstein heute eine Pflege ohne illegale Zuschläge erhält und klärt derzeit die Möglichkeiten einer Rückforderung ab.

Das Ausmass der Tarifschutzverletzung ist bei diesem Beispiel aussergewöhnlich, doch kommt es immer wieder zu unrechtmässigen Verrechnungen von Zuschlägen, wie Vertreter von Krankenkassen und die Zürcher Patientenstelle bestätigen. Wie verbreitet das Problem tatsächlich ist, lässt sich kaum abschätzen, gelangen doch die Rechnungen in der Regel nur in die Hände der Versicherten.

Fehlende Kontrolle

Doch wie steht es um die Kontrolle des gesetzlichen Tarifschutzes? Darauf angesprochen, zeigen sich die Behördenvertreter machtlos. Laut Bruno Fuhrer vom Bundesamt für Gesundheit haben vorab die Krankenversicherungen eine Kontrollpflicht. Deren Interesse sei aber gering, da sie selber ja nicht für die Zuschläge zahlen müssten, räumt Fuhrer ein. Kommt dazu, dass die Kassen nur intervenieren können, wenn sie von Unregelmässigkeiten Kenntnis haben.

Auch bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, der Bewilligungsbehörde für Leistungserbringer, sieht man keine Handhabe, einzuschreiten. «Nur wenn klar nachgewiesen ist, etwa durch ein Gerichtsurteil, dass ein Spitex-Betrieb gegen den Tarifschutz verstösst, können wir als Aufsichtsbehörde einschreiten», erklärt Kantonsarzt Ulrich Gabathuler.

So bleibt die Kontrolle an den Patienten hängen. Doch wer klärt sie darüber auf, was zulässig ist und was nicht? – Ob die Zumsteins rechtliche Schritte unternehmen werden, ist fraglich. Fest steht: Sie haben ihr Vermögen aufgebraucht und nun Ergänzungsleistungen beantragt. So wird letztlich der Staat für die jahrelange Verletzung des Tarifschutzes geradestehen müssen.

(Tages-Anzeiger)

Erstellt: 01.03.2010, 04:00 Uhr

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