«Es tut gut, das Sterben immer wieder ein wenig zu üben»

Um besser sterben zu können, müssen wir investieren – und zwar vor allem in gute Freunde, sagt Steffen Eychmüller, Inhaber der neuen Professur für Palliative Care an der Universität Bern.

Eloquenter Kämpfer gegen die Angst vor dem Sterben: Palliativmediziner Steffen Eychmüller.

Eloquenter Kämpfer gegen die Angst vor dem Sterben: Palliativmediziner Steffen Eychmüller. Bild: Urs Baumann

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Herr Eychmüller, Sie und Ihr Team am Zentrum für Palliative Care des Inselspitals befassen sich den ganzen Tag mit Sterben. Wie hält man das aus?
Steffen Eychmüller: Was wir tun, ist immer existenziell. Es geht um die letzten Lebensmonate und -wochen. Das bewältigt man nur im Team. Aber trotzdem erleben wir uns wie eine Sherlock-Holmes-Equipe, die entdecken will, wo es inmitten von schwerer Krankheit und Defiziten heile Inseln gibt.

Heile Inseln im Angesicht des ­Todes?
Wir machen die Erfahrung, dass wir inmitten des körperlichen Desasters, das wir erleben, heile Inseln finden, die wie sehr gute Medikamente wirken. Haustiere zum Beispiel können hier, wo man ausgeliefert und angespannt ist, ein Gefühl von Normalität und Geborgenheit vermitteln. Musik oder eine Massage können dies auch.

Mit welcher Wirkung?
Plötzlich verringert sich beim Patienten der Stress, was sich auch darin ausdrückt, dass wir für Symptombehandlungen weniger Medikamente brauchen. Und es ist verrückt, dass Menschen dann sagen können: Obwohl ich bald sterben muss, fühle ich mich heil.

Das sind auch für Sie und Ihr Team heile Momente?
Ja. Sehen Sie: Wir leben in einer konsumorientierten Gesellschaft, die auf jung, dynamisch, sportlich ausgerichtet ist. Alles, was verletzlich, abhängig, mühsam ist, schieben wir weg, solange es geht. Es ist eine grundlegende gesellschaftliche Frage, ob dieses Autonomieprinzip, dass jeder alles selber machen will, am Lebensende nicht zu kurz greift.

Wieso genau?
Das Autonomiestreben verschärft unsere Wahrnehmung des Sterbens als Pathologie, als sinnlose Zeit des Leidens. Wenn wir den Gral der Autonomie zur Seite legen und uns eingestehen würden, dass wir alle Teil eines Ganzen, verletzlich und damit auch abhängig sind, fühlten wir uns am Lebensende weniger schlecht.

Finden Sie? Wenn man einen schönen Tod wählen könnte, würde man doch einfach plötzlich, ohne Schmerzen, ohne Leiden, tot umfallen wollen.
Sind Sie sicher? Wäre das für Sie wirklich so?

Vielleicht brauchten wir schon eine Woche Vorlaufzeit.
Also ich hätte gerne ein bisschen mehr Zeit. Wir stecken alle in Verantwortlichkeiten, in Liebesbeziehungen, in Netzwerken. Es ist zwar grausam, wenn man weiss, jetzt dann für immer wegzumüssen. Und trotzdem ist es eine wichtige, bereichernde Zeit.

Auch für die, die weiterleben?
Genau. Das erleben wir hier oft: Wie gut es für alle ist, wichtige Dinge, die man jahrelang verdrängt hat, endlich anzusprechen. Sich noch einmal der Wichtigkeit von Beziehungen, zu Kindern, zu Partnern, zu Freunden zu versichern. Und wie heilsam es sein kann, das Theaterspielen, das wir im Alltag so oft praktizieren, fallen zu lassen, weil jetzt, im Moment des Sterbens, die Energie dazu fehlt, irgendeine Rolle einzunehmen. Angehörige empfinden das oft wie eine elementare Lektion fürs eigene Leben.

Inwiefern?
Da ist zwar die unfassbare Härte des endgültigen Abschieds. Aber gleichzeitig hinterfragt man plötzlich, was man sich im eigenen Leben zumutet, in der oberflächlichen Welt weiterzurotieren wie ein Hamster. Man merkt, wie viel wesentlichere Dinge es gibt. Man beginnt, sich genauer zu überlegen, was man will. Das können Kleinigkeiten sein. Ich habe zum Beispiel heute abgelehnt, einen Artikel zu schreiben. Da ist schon so viel darüber publiziert worden, dafür setze ich keine Lebenszeit ein.

Die tägliche Konfrontation mit dem Sterben prägt Sie.
Selbstverständlich. Ich gehe zum Beispiel nach diesem Gespräch ziemlich schnell zu meiner Familie, weil ich jetzt eineinhalb Tage abwesend war. Man bekommt ein kritisches Verhältnis zu unserem «Surfen auf der kurzen Welle», eben wofür man die Zeit einsetzt.

Im letzten Lebensjahr schnellen Pflege- und Betreuungskosten meist in die Höhe. Dass Sterben so teuer ist, ist belastend.
Ein wesentlicher Teil der Kosten wird verursacht, weil unsere Netzwerke nicht ineinandergreifen. Die Lebensendphase spielt sich oft in teuren Schleifen ab. Man wird aus dem Spital entlassen, dann kommt die nächste Krise, man wird über den Notfall wieder ins Spital eingeliefert. Und so weiter. Erhebungen in den USA oder Australien zeigen, dass man mit guter Vorausplanung der letzten Lebenszeit bis zu 75 Prozent der Kosten reduzieren kann – und das bei besserer Betreuung und höherer Lebensqualität.

Wie schaffen es die Australier, billiger und besser zu sterben?
Billiger ist das falsche Wort, aber Australien ist ein gutes Beispiel. Es geht darum, die Mittel in der verbleibenden Lebenszeit effizienter einzusetzen. Eindrückliche Studien zeigen, was allein eine 50-minütige Unterhaltung über ganz praktische Vorausplanung mit Menschen bringt, die an unheilbaren Tumoren leiden. Man spricht deshalb von der «Multi Million Dollar Conversation».

Worüber spricht man bei diesem Assessment zum Lebensende?
Nicht nur über medizinische, sondern auch über ganz praktische Fragen. Zum Beispiel: Können Sie selber Atemnot lindern? Was machen Sie, wenn es nach dem dritten Mal nicht besser wird? Was machen Sie im Notfall? Welche Hilfsmittel brauchen Sie? Welches Netz von Verwandten und Freunden haben Sie? Was benötigen Ihre Angehörigen, damit sie nicht ausbrennen? Diese Fragen zu klären, verbessert die Situation der Schwerkranken, weil sie nicht wie ­hilflose Käfer auf dem Rücken zu Hause herumliegen, sondern etwas tun können. Und es hilft den Angehörigen, weil sie sich unterstützend einbringen können.

Wie weit sind wir in der Schweiz von einem solchen effizienten Palliative-Care-System entfernt?
Sagen wir es so: Es gibt sehr viel Platz für Verbesserungen. Heute funktioniert jede Klinik nach betriebswirtschaftlicher Logik: Sie muss, salopp gesagt, selber schauen, dass der Rubel rollt. Wenn wir Netzwerke bauen, die dazu führen, dass die Notfallstationen ­weniger frequentiert werden, ist das für den CEO eines Spitals schlecht. Volkswirtschaftlich aber unter Umständen gut. Wir müssen entscheiden, in welche Richtung wir gehen wollen.

Wohin würden Sie gehen?
Das wichtigste Element in der Entwicklung eines Palliative-Care-Systems sind mobile Equipen, die dorthin gehen, wo die Patienten sind, und nicht umgekehrt. Und es geht darum, die Bindeglieder des medizinischen Systems zu stärken und zu klären, wer was macht – ich rede von Familienmitgliedern, Freunden, Hausärzten. Das Problem ist, dass heute dafür die Finanzierung nicht gesichert ist.

Man müsste investieren.
Und zwar mutig. Deutschland sponsert mobile Palliativequipen seit einigen Jahren und hat 250 Millionen Euro als Startinvestition gesprochen. Inzwischen anerkennen das auch die anfänglich skeptischen Krankenkassen als sinnvoll.

Man soll vermehrt zu Hause sterben können. Sind Sie sich bewusst, dass immer mehr Leute allein leben?
Sicher. Die schwierigsten Momente auf unserer Station erleben wir bei Menschen, die ganz alleine sind. Ich sage: Diese Einsamkeit ist nicht immer nur böses Schicksal. Sondern auch: Nicht rechtzeitig gemerkt zu haben, dass dieses Lebenssystem nicht funktioniert.

Was meinen Sie genau?
Eines unserer gesellschaftlichen Ideale geht, überspitzt gesagt, so: Jeder lebt allein, braucht niemand anders, und am Schluss ist es in dieser Logik folgerichtig, sich selbst mit Exit zu entsorgen. Die Alternativvariante sieht so aus: Ich lebe zwar alleine, aber ich möchte trotzdem in Beziehungen leben, die belastbar sind. Dazu kann ich selber einiges beitragen. Die Alters-WG ist eine Idee, aber auch der Aufbau kommunaler Palliativnetzwerke.

Damit delegiert man aber das Problem an die öffentliche Hand.
Nein. Es gibt ein hervorragendes Modell aus dem indischen Staat Kerala, das teilweise in der Ostschweiz kopiert wird. Vereinfacht gesagt: Eine Gemeinde bekennt sich dazu, die Betreuung am Lebensende zu ihrer Aufgabe zu machen. Sie motiviert mich als Bürger, mich in kleinem Umfang ehrenamtlich zu engagieren. Wenn es mir dann einmal schlecht geht, kann ich selber auf dieses Netzwerk zurückgreifen.

Man stirbt besser, wenn man von Menschen umgeben ist, die einem helfen können?
Und deshalb lohnt es sich, das Leben gelegentlich von hinten zu denken. Ich habe vor kurzem einen Manager getroffen, der sehr krank ist, und wir kamen darauf, dass es gut wäre, wenn man lebenslänglich ein wenig trainiert, wie wichtig und wie schön Beziehungen und sogar Abhängigkeiten sind. Damit man es dann, wenn man sie braucht, nicht als Niederlage erlebt.

Man könnte sagen,...
...es ist eine gute Investition, das Sterben während des Lebens immer wieder ein wenig zu üben.

Und wie soll man konkret die letzte Lebensphase planen? Wir wüssten gar nicht, wo anfangen.
Am besten packt man das gemäss der «Multi Million Dollar Conversation» sehr pragmatisch an: Welche Telefonnummern sind wichtig, oder wer ist in welcher Situation wofür zuständig. Man kann auch benennen, wovor man Angst hat und welche Lebensqualität einem wichtig ist. Das kann man für sich selbst festlegen, in einer Patientenverfügung festhalten und vor allem den Angehörigen mitteilen.

Wir müssten uns überwinden, die letzten Dinge zu planen.
Wir planen doch auch jede Reise. Am Lebensanfang besuchen Paare einen Geburtsvorbereitungskurs und lassen sich von einer Hebamme begleiten. Zugegeben: Das Lebensende ist nicht terminierbar wie eine Geburt, aber ein bisschen systematische Vorbereitung ist möglich und kann erleichternd sein. Das heisst nicht, dass man stundenlang über Sterben und Tod reden muss.

Trotzdem sind solche Gespräche nicht einfach.
Wir hören von unseren Patienten, dass sie bei diesen Besprechungen zu Beginn kurz die Luft anhalten mussten. Aber wenn man die letzten Dinge einmal etwas sortiert hat, reduziert das die Angst. Wenn es gelingt, das Lebensende relativ stressarm anzugehen, dann kann sich viel zum Guten wenden. Dazu muss das Bild vom Lebensende aber positiver werden. Momentan sieht es aus wie das Wetter: sehr grau, sehr unwirtlich.

Verstehen wir richtig: Die wahren Herausforderungen Ihrer Professur stellen sich ausserhalb der Wissenschaft?
Sie meinen, am Schluss gebärt der Elefant eine Maus?

So wollten wir das nicht sagen...
Doch, doch, Sie sind da ziemlich nahe dran. Es mag plakativ klingen, aber bei uns geht es oft um den Beweis, wie sinnvoll die Wiedereinführung des gesunden Menschenverstands in der Medizin ist. Oder wäre.

Wo setzen Sie an?
Bei drei Bereichen. Der erste ist die Frühintegration. Da geht es darum, wie eine schwierige Dia­gnose kommuniziert werden soll: welche Kompetenzen brauchen die Fachleute dafür und welches Werkzeug benötigen die Betroffenen, damit sie sich besser gewappnet fühlen und die nächsten Schritte planen können? Der zweite Schwerpunkt ist die bestmögliche Betreuung von Sterbenden. Der dritte Bereich umfasst die Frage nach den geeig­neten Strukturen, zum Beispiel in den Gemeinden, innerhalb derer sich die Vorstellungen von Fachpersonen und Betroffenen am besten umsetzen lassen.

Gibt es eigentlich offene medizinische Fragen zum Sterben?
Es gibt etwa bei Medikamenten einiges zu klären. Viele Menschen erhalten bis zum letzten Atemzug ihr Medikamentenmüesli, weil man es so gewohnt ist. Wir wissen aber nicht genau, welchen Einfluss die Mittel in der letzten Phase haben, vielleicht sind sie in dieser Phase sogar gefährlich. Es gibt Tausende Studien zum Start einer Medikamentenabgabe, aber keine kontrollierten Studien zum Absetzen von Medikamenten. Das sind ethisch schwierige Themen, es fällt uns leichter, etwas hinzuzufügen als etwas wegzulassen oder nicht zu tun.

Für viele stellt sich wohl die Frage nach der Inanspruchnahme von Sterbehilfe.
Man muss aufpassen, wie man Sterbehilfe definiert. Unser Ziel ist, Leiden zu lindern. Man kennt aber den Doppeleffekt: Gewisse Massnahmen lindern das Leiden, können aber das Leben verkürzen. Typischerweise denken wir dabei sofort an Morphium oder Schlafmittel. Dass aber auch Operationen oder Chemotherapien diesen Doppeleffekt haben können, ist kaum jemandem bewusst. Oder würden Sie eine Operation als Sterbehilfe bezeichnen?

Nein. Sterbehilfe wird mit Organisationen wie Dignitas oder Exit in Verbindung gebracht.
Es wäre toll, wenn man nicht nur die Sterbehilfe dieser Organisationen kennt, die ja eigentlich eine Suizidbeihilfe ist. Vor allem müssen wir uns als Gesellschaft aber Gedanken machen, welche Konzepte hinter diesem Modell stehen – eben über die Autonomie als einzige Richtschnur.

Es handelt sich um eine Möglichkeit des Sterbens.
Ja, und ich will diese Möglichkeiten auch nicht bewerten. Aber offensichtlich kommen Menschen, die nicht mehr zum Bruttosozialprodukt beitragen, unter Druck. Die Frage ist gar nicht mehr so weit, ob die Kosten für Sterbehilfeorganisationen von der Krankenkasse gedeckt sein sollten.

Gibt es medizinisch gesehen Gründe, sich für den einen oder anderen Weg zu entscheiden?
Im Verlauf einer Erkrankung kann man an vielen Stationen Entscheide fällen. Viele Patienten sind besorgt, dass sie einen Weg konsequent zu Ende führen müssen: Wenn sie der künstlichen Ernährung zustimmen, dass sie dann leiden müssen bis zuletzt.

Dem ist nicht so?
Man kann Schwellen definieren und, wenn sie erreicht sind, nach einer gewissen Frist neu entscheiden. Es ist erstaunlich, wie wir uns mit Situationen arrangieren, die uns kurz vorher noch unerträglich schienen. Wenn die Anpassung nicht mehr erträglich ist, kann man gewisse Medikamente absetzen, keine Kalorien mehr zu sich nehmen. Das geht Schritt für Schritt. Zum Sterben braucht es keinen Big Bang. (Berner Zeitung)

(Erstellt: 07.03.2016, 11:36 Uhr)

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Steffen Eychmüller im Gespräch

Es fällt leicht, mit Steffen Eychmüller übers Sterben zu sprechen. Er bringt alles, was die letzten Dinge betrifft, ohne Umschweife auf den Tisch, und man kann sich vorstellen, dass es erleichternd ist, ihm als Patient gegenüberzusitzen und über all das reden zu können. «Hier wird nicht Theater gespielt», sagt er über seinen Arbeitsort, das Universitäre Zentrum für Palliative Care am Inselspital Bern.

Er ist der ärztliche Leiter des Zentrums. Seit Februar hat er die neue, von der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften und der Helsana-Gruppe mitfinanzierte Stiftungsprofessur für Palliative Care an der Uni Bern inne.

Ursprünglich arbeitete er in der Notfallmedizin, «jenem Bereich, der von der Person hinunter bis zur Zellebene nach Erklärungen sucht». Zur Palliativmedizin habe er unter anderem gewechselt, weil er auch die andere Richtung kennen lernen wollte, «von der Person bis zum Universum». Er ist 53 Jahre alt, verheiratet und Vater von drei Kindern.

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