Schweizer Ärzte greifen im Zweifel zum Skalpell

Nehmen Ärzte und Spitäler hierzulande unnötige Eingriffe vor? Dieser schwere Vorwurf wird in letzter Zeit immer öfter erhoben. Besonders unter Verdacht stehen die Orthopäden.


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Zurzeit ist so oft von «unnötigen Operationen» die Rede, dass man fast vergisst, wie ungeheuerlich der Vorwurf ist. Eine unnötige Operation grenzt streng genommen schon fast an Körperverletzung. Aber natürlich geht es nicht darum, dass Kerngesunde von der Strasse weg in den Operationssaal verschleppt werden.

Das Problem ist komplizierter. Im Gespräch mit Ärzten zeigt sich immer wieder, dass Medizin nicht Mathematik ist. Dass es je nach Disziplin zwischen Schwarz und Weiss grosse Graubereiche gibt, in denen der eine Arzt operiert und der andere nicht.

Schweiz verdächtig weit vorn

Hier, in diesem Graubereich, greifen Schweizer Ärzte deutlich rascher zum Messer als Kollegen in anderen Ländern. Mit diesem Vorwurf werden seit neustem auch die Ärzte an öffentlichen Spitälern konfrontiert (siehe Infobox). Die Kritiker führen harte Zahlen ins Feld. Beispielsweise untersuchte die OECD 2013, wie häufig sechs gängige Eingriffe in einzelnen Ländern vorgenommen worden waren. Und siehe da: Die Schweiz ist durchs Band weg – vom Kaiserschnitt bis zum Hüftersatz – verdächtig weit vorne (siehe Grafik oben).

Aber auch Ärzte weisen zunehmend offen und selbstkritisch auf die Probleme hin. Einer von ihnen ist Bernhard Christen, bis vor kurzem Präsident der Fachgesellschaft der Schweizer Orthopäden. Diese stehen besonders stark im Verdacht, oft vorschnell zum Messer zu greifen. In der Orthopädie sind mutmasslich unnötige Eingriffe speziell häufig, weil es sich bei Hüft- oder Knieprothesen meist um Wahleingriffe handelt, bei denen es nicht um Leben oder Tod geht, sondern um Lebensqualität, Bewegungsfähigkeit und Schmerzlinderung.

Der Meniskus-Boom

Christen erklärt im Gespräch in seiner Praxis am Salemspital in Bern, warum der Graubereich gerade in der Orthopädie gross ist. Es kommt zum Beispiel ein 50-Jähriger und klagt nach einem Misstritt über Knieschmerzen. Röntgen und MRI zeigen einen lädierten Meniskus. Ist das der Grund für die Schmerzen? Soll der Arzt das beschädigte Gewebe entfernen? Oder dem Mann raten, zuerst ein paar Wochen zu warten, allenfalls Schmerzmittel zu nehmen, um herauszufinden, ob die Schmerzen von allein abklingen? Das wäre vielfach sehr vernünftig, betont Christen: «Oft würde Geduld wohl ausreichen.»

Doch daran mangelt es. Laut dem Bundesamt für Statistik nahm die Zahl der Meniskusentfernungen von 2002 bis 2012 von 10400 auf 18900 zu. Das ist kein Zufall, wie Bernhard Christen erklärt. 30 bis 50 Prozent aller über 50-Jährigen wiesen erfahrungsgemäss Schäden am Meniskus auf. Sprich: «Man findet immer irgendeinen krankhaften Befund und somit einen Grund für eine Operation.» Das gelte auch für andere Bereiche wie die Hüfte oder die Wirbelsäule mit deren zahllosen Gelenken.

«Aggressive» Indikationen

Die grosse Frage ist, wie sich Ärzte und Patienten in solchen Zweifelsfällen verhalten. Sicher ist eines: Für Orthopäden ist der Anreiz gross, im Graubereich auch mutmasslich unnötige Eingriffe vorzunehmen. Zum einen müssen jüngere Ärzte Erfahrungen sammeln und sich einen Namen machen. Bernhard Christen steht offen dazu, dass er selber in den ersten Jahren nach dem Facharzttitel in Einzelfällen Patienten zu Operationen bewogen hat, die wohl nicht nötig oder mindestens verfrüht waren. Im Jargon heisst das dann, ein Arzt habe «aggressiv» Indikationen gestellt.

Risiko Zusatzversicherung

Christen redet nicht um den Brei herum: «Es ist für Ärzte relativ einfach, Patienten von einem Eingriff zu überzeugen.» Eine beiläufige Bemerkung im Sinne von «Das kommt sonst wohl nicht gut» genüge meist.

Und natürlich geht es auch ums Geld. Ein selbstständiger Arzt, der abwartet, verdient deutlich weniger als der forsche Kollege. Laut Christen erzielen Orthopäden etwa zwei Drittel ihres Einkommens im Operationssaal und ein Drittel in der Sprechstunde. Sein Kommentar: «Um im Zweifelsfall Nein zu sagen, muss man sich gut im Griff haben.» Das gelte vor allem dann, wenn der Patient eine Spitalzusatzversicherung habe, dank der dem Arzt deutlich höhere Honorare winkten als bei einem Grundversicherten. Folglich ist für Zusatzversicherte das Risiko, verfrüht oder unnötig operiert zu werden, grösser.

Soll das heissen, dass Ärzte so auf Geld und Karriere fixiert sind, dass sie die Risiken für den Patienten ausblenden? «Überhaupt nicht», wehrt Christen vehement ab. Aber die Risiken seien eben heutzutage sehr viel kleiner und berechenbarer als noch vor kurzer Zeit. Deshalb sei die Hemmschwelle für Operationen gesunken – beim Arzt und beim Patienten. So erklärt Christen die Häufung der Eingriffe am Meniskus zu einem grossen Teil da-mit, dass diese heute mittels Schlüssellochchirurgie einfacher durchführbar sind.

Dazu komme, dass die Technik bei den Prothesen – vor allem im Bereich der Hüfte – enorme Fortschritte erzielt habe. Die Erfolgsquoten seien höher, die Prothesen funktionierten besser und hielten länger. Das trage auch dazu bei, dass Ärzte im Zweifelsfall eher einen Eingriff anrieten, statt zuerst abzuwarten.

Patient bezahlt kaum etwas

«Das liegt aber beileibe nicht nur an den Ärzten», betont Bernhard Christen. Auch Patienten wüssten um die hohen Erfolgsquoten operativer Behandlungen und kämen heute mit grösseren Erwartungen zum Arzt als früher. «Patienten haben zum Teil eine Konsumhaltung entwickelt und wollen rasch eine Lösung», konstatiert Christen nach gut dreissig Berufsjahren.

«Früher kamen die Leute zu uns, wenn sie wegen Schmerzen in der Hüfte nicht mehr schlafen konnten. Heute kommen 65-Jährige, die nicht akzeptieren können, dass sie wegen der Schmerzen auf dem Golfplatz nur noch neun Löcher spielen können.» Ein risikoarmer Eingriff mit guten Erfolgsaussichten ist da oft viel attraktiver als «abwarten und Schmerzmittel schlucken».

Ein Chirurg, der im Zweifel operiert, verdient also nicht nur mehr, sondern stellt auch seine Patienten eher zufrieden und muss weniger befürchten, dass sie ihm untreu werden. Stark erleichtert wird das Ganze dadurch, dass sich der operationswillige Patient nur unmassgeblich – mit Franchise und Selbstbehalt – an den hohen Kosten beteiligen muss.

Drohende Rationierung

«So darf es nicht weitergehen», sagt Orthopäde Christen entschieden. Die Entwicklung sei unheilvoll, zumal sich das Problem der unnötig vielen und teuren Operationen aus seiner Sicht nicht auf die Orthopädie beschränkt. «Das führt direkt in die Rationierung.» Bernhard Christen fürchtet, dass die Kostensteigerung irgendwann untragbar wird und die Politik blindlings rigorose Einschnitte verordnet, die dann definitiv zur Zweiklassenmedizin führen.

Deshalb setzt er sich dafür ein, dass Ärzteschaft und auch Politik rechtzeitig Gegensteuer geben. Seine Losung: Lieber heute unpopuläre, aber tragbare Einschnitte einführen als übermorgen unkontrolliert alle Leistungen rationieren. Tragbar wären in diesem Sinn zum Beispiel Wartefristen für orthopädische Eingriffe. «Sonst schaufeln wir Chirurgen unser eigenes Grab.» (Berner Zeitung)

(Erstellt: 24.09.2014, 12:24 Uhr)

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«Patienten haben zum Teil eine Konsumhaltung entwickelt und wollen rasch eine Lösung», sagt Bernhard Christen nach
30 Berufsjahren in seiner Praxis im Berner Salemspital. (Bild: Stefan Anderegg)

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