«Wer sich gesund fühlt, hat bloss noch keine Diagnose»

Wir zahlen immer mehr, um gesund zu werden, und trotzdem werden wir eher kränker – weil Ärzte immer mehr Anomalien finden. Allerdings: Jede dritte Diagnose und Therapie ist überflüssig.

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«Ich halte Überdiagnosen für das grösste Problem der modernen Medizin», schreibt der amerikanische Arzt und Autor H.Gilbert Welch. Er meint damit nicht psychische Probleme, die oft schwierig einzuordnen sind. Sondern harte physische Beschwerden wie Krebs, Diabetes, Knochenschwäche. «Das Problem», sagt Welch, «betrifft fast alle Krankheiten.» Millionen von Menschen seien in den letzten Jahren ohne Not zu Patienten geworden, und diese Überdiagnosen belasteten «unser ohnehin überlastetes Gesundheitssystem erheblich».

Welch meint die USA. Was er thematisiert, gilt auch für die Schweiz, die sich eines der teuersten Gesundheitssysteme mit dem dichtesten Ärztenetz der Welt leistet, das jährlich rund 60 Milliarden Franken kostet. Überdiagnosen aber sind noch kaum ein Thema.

Kosten und Komplikationen

Überdiagnosen sind keine Fehldiagnosen. Sondern das exakte, frühe Erkennen einer Anomalie, die keine oder nur geringe Symptome zeigt. Und von der man nicht weiss, ob sie dereinst die Lebensqualität beeinträchtigen oder gar zum Tod führen wird. Vielleicht tut sie es – und deshalb zieht man es in der Regel vor, präventiv zu behandeln. Mit Medikamenten, Operationen oder Bestrahlungen – was Kosten nach sich zieht, aber auch Nebenwirkungen, die oft so gravierend sind, dass es Menschen, die sich zuvor gesund fühlten, deutlich schlechter geht.

H.Gilbert Welch ist Professor an der Dartmouth Medical School in Hanover (New Hampshire, USA), die so etwas wie das globale Zentrum für die Erforschung der Überdiagnostik ist. Sein in den USA viel diskutiertes, lesenswertes Buch ist vor wenigen Wochen unter dem Titel «Die Diagnosefalle» auf Deutsch erschienen.

Die mächtigen wirtschaftlichen Interessen im brummenden Gesundheitsbusiness sind offensichtlich. Es wäre leicht, die Verantwortung für die grassierende Überdiagnostik bloss Big Pharma und Ärzteschaft in die Schuhe zu schieben. Welch differenziert: «Die Medizin», sagt er, «hat Kranken eine Menge zu bieten. Die Frage aber lautet: Was soll geschehen, wenn Sie gesund sind?»

Man könnte noch pointierter fragen: Ist es überhaupt noch möglich, gesund zu sein?

Krank gewinnt

Unter Ärzten wird heute gerne ein Spruch herumgeboten: Wer gesund zu sein glaubt, hat in Tat und Wahrheit lediglich noch keine Diagnose. Es sei das «Dogma der Früherkennung», so Welchs Befund, das einen sich selbst verstärkenden Überdiagnosekreislauf antreibt – und die Grenze von gesund und krank laufend verschiebt. Zugunsten von krank.

Der verhängnisvolle Kreislauf hat drei Treiber: Erstens sind in den letzten zwei Jahrzehnten viele Grenzwerte für weit verbreitete Gesundheitsrisiken – etwa Blutdruck, Blutfett oder Blutzucker – wiederholt nach unten korrigiert worden. Damit sind mit einem Schlag und über Nacht Hunderttausende von gesunden in kranke Menschen verwandelt worden. Expertengremien, die Grenzwertsenkungen «wissenschaftlich» begründen, stehen häufig mindestens teilweise im Sold von Pharmafirmen. Der Tessiner Gesundheitsökonom Gianfranco Domenighetti spricht deshalb von «industrieller Herstellung von Todesfallrisiken».

Alarm bei Hypochondern

Parallel dazu hat – zweitens – die Technologie zum Auffinden allfälliger Anomalien im menschlichen Körper enorme Fortschritte gemacht. Krebszellen – in der Brust, in der Prostata, in der Schilddrüse – können heute in einem Stadium identifiziert werden, in dem man oft nicht voraussagen kann, ob sie bösartig wachsen werden. Man erkennt Krebs, bevor er Krebs ist. Vorsichtshalber behandelt man ihn meistens.

Drittens befeuert das latente Gefühl, Gesundheit sei bloss eine Krankheit vor dem Ausbruch, bei vielen Patienten hypochondrische Befürchtungen. Man möchte sich von Kopf bis Fuss durchleuchten lassen, um sicherzugehen, dass sich nichts Bedrohliches im Körper entwickelt, von dem man noch nichts spürt. Man nimmt selbst als Gesunder eine Diagnose mit Therapieempfehlung dankbar an – weil dann die Angst verschwindet, man sei zu wenig durchgecheckt.

Fast bei jedem Arztbesuch droht die Diagnosefalle. Zum Beispiel, wenn zufällig – etwa beim Blutspenden – erhöhter Blutdruck gemessen wird. Von Wikipedia wissen fast alle: Das Volksleiden Bluthochdruck wird auch als «stiller Killer» bezeichnet. Alarm! Hypertoniker spüren meist nichts, fühlen sich gesund – tragen aber ein erhöhtes Risiko in sich, einen Herzinfarkt zu erleiden oder einen Hirnschlag. Also handeln! Aber: Vor 20 Jahren galt ein oberer Blutdruck von 160 Millimetern Quecksilber als gesund. Heute ist nur noch gesund, wer einen Blutdruck von 120 hat, ab Blutdruck 140 wird eine meist medikamentöse Behandlung eingeleitet. Bis vor zwei Jahren lag die Behandlungsgrenze gemäss europäischen Richtlinien sogar bei 130. Dann stellte man in einer Studie in Norwegen fest, dass das Gesundheitssystem kollabieren würde, wenn die Krankheitsschwelle so tief angesetzt würde. Also korrigierten die Experten den Wert auf 140 Millimeter Quecksilber, die heute noch gelten.

Wo hört Gesundheit auf, und wo fängt Krankheit an?

Lukrative Diagnosefalle

Das bleibt unklar. Klar ist hingegen: Das Business mit Blutdrucksenkern läuft – medizinisch und kommerziell. Die Zahl von Herzinfarkten und Hirnschlägen ist in den letzten Jahren massiv zurückgegangen. Rund 60 verschiedene Medikamente sind auf dem Markt, für Pharmafirmen sichere Werte: Blutdrucksenker, die Nebenwirkungen wie Libidoverlust oder Abgeschlagenheit haben können, müssen täglich und meist lebenslang eingenommen werden. Rund 1.20 Franken pro Tag kostet eine Blutdruckbehandlung im Schnitt – ein lukrativer Markt angesichts von rund 1,5 Millionen Betroffener allein in der Schweiz.

Bluthochdruck ist nur ein Beispiel dafür, dass die Diagnosefalle ein Tribut ist, den man dem medizinischen Fortschritt zollt.

Entscheidend ist die Frage, wie gross das Ausmass von Überdiagnosen generell ist. Amerikanische Studien zeigen: Rund jede dritte Diagnose (und anschliessende Therapie, die von der Krankenkasse bezahlt wird) ist nutzlos. Hierzulande fehlen entsprechende Untersuchungen, aber «der Wert von 30 Prozent Überdiagnosen liegt sicher auch für die Schweiz richtig», sagte André Busato, Versorgungsforscher am Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern, vor zwei Wochen im Gespräch. Mit Blick auf die steigenden Gesundheitskosten eine alarmierende Zahl.

Verhängnisvolle Logik

Wenige Tage nach dem Gespräch starb Busato an einem Krebsleiden (siehe BZ vom 20.November). Die Auseinandersetzung mit der Überdiagnoseproblematik stecke in der Schweiz «noch in den Kinderschuhen», hatte er gesagt, man hole sich damit keine Lorbeeren, sondern verärgere einflussreiche Interessengruppen. Es tönt jetzt wie ein Vermächtnis, was er anfügte: Auch die reiche Schweiz werde sich eher früher als später ernsthafter als heute mit den Grenzen des scheinbar unaufhaltsam wachsenden Gesundheitssystems beschäftigen müssen.

Busato und seine Forscherkollegen haben in den letzten Jahren Mechanismen freigelegt, die zur Überdiagnostik beitragen. Verhängnisvoll: Das medizinische Angebot bestimmt die Nachfrage. Mehr Ärzte führen zu mehr Patienten. Mehr Spezialisten zu mehr Folgeuntersuchungen. Mehr Spitäler zu mehr belegten Betten. Mehr Hightechapparaturen zu mehr Diagnosen. Alles übernommen von den Krankenkassen.

Eine zentrale Rolle in der Überdiagnostik spielen die Hausärzte, die eine Erstdiagnose stellen und allenfalls an Spezialisten überweisen. Gerhard Baumgartner, der in Murten seit 22 Jahren eine Praxis führt, bestätigt ein sich zuspitzendes Dilemma. «Medizin», sagt er, «ist keine exakte Wissenschaft. Das darf man nicht vergessen.» Ein Arzt könne nicht allein auf die Guidelines abstellen, die Wissenschaftler und Fachgesellschaften für Allgemeinpraktiker ausarbeiten. Ebenso wichtig seien Erfahrung und Einfühlungsvermögen, die aber nur zum Tragen kommen können, wenn genügend Zeit für Patientengespräche sei. Im heutigen System sei das schwierig. «Ich kann als Arzt nichts abrechnen, wenn ich einem Patienten von einer Therapie abrate, sondern nur, wenn ich eine Behandlung verschreibe.» Das erschwere es, der Überdiagnostik entgegenzutreten.

Anspruchsvolle Patienten

Mitunter stösst Baumgartner aber auch auf Widerstand, wenn er Patienten von einer Zusatzuntersuchung oder Therapie abrät. Angst und Verunsicherung, genährt durch medizinisches Google-Halbwissen, sei heute ein wichtiger Faktor geworden, stellt er fest. Gesundheitsökonom Domenighetti hat in einer Studie nachgewiesen, dass es bei jedem dritten Arztbesuch der Patient ist, der mindestens eine zusätzliche medizinische Leistung verlangt. Baumgartner illustriert das mit dem Beispiel einer jungen Frau, die kürzlich mit Kopfschmerzen zu ihm kam und auf einer Magnetresonanzuntersuchung bestand. Baumgartner sah keinen Anlass dafür – worauf die Frau sich aufmachte, einen Arzt zu suchen, der ihrem Wunsch nachkam. Sie dürfte ihn, glaubt Baumgartner, problemlos gefunden haben.

Nicolas Rodondi, Chefarzt und Leiter der Medizinischen Poliklinik an der Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin am Inselspital, gehört zu den Schweizer Pionieren bei der Bekämpfung der Überdiagnostik. Er beschäftigt sich mit verschiedenen Forschungsprojekten zur Vorbeugung von Erkrankungen. Punkto Überdiagnosen stellt sich etwa die Frage, ob eine leichte Schilddrüsenunterfunktion, an der über 500'000 Menschen in der Schweiz leiden, wirklich mit Hormonersatz behandelt werden soll. Zudem zeigen moderne Ultraschallgeräte bereits kleinste Wucherungen in der Schilddrüse, von denen man nicht weiss, ob sie sich je zu Krebs entwickeln. Deshalb weiss man auch nicht, ob eine Operation nötig ist.

Bei einigen Methoden ist der Wissensstand schon fortgeschrittener. Analysen von Screenings bei Männern über 50 auf Prostatakrebs, bei denen der sogenannte PSA-Wert im Blut ermittelt wird, zeigen, dass die Mortalität nicht oder kaum verringert wird, wenn die gefundenen Karzinome präventiv behandelt werden. Bei bis zu 66 Prozent der entdeckten Prostatakrebsfälle soll es sich um Überdiagnosen handeln. Ähnlich ist das Bild bei den umstrittenen Vorsorgeuntersuchungen auf Brustkrebs, der Mammografie. Die Mortalität sinkt nur leicht, doch für ein gerettetes Leben werden drei Frauen überbehandelt.

Trend zu Ganzkörper-Scans

Weniger gut ist man darüber im Bild, wie viel die technologische Aufrüstung in den Arztpraxen zur Diagnoseepidemie beiträgt. Man kann es nur abschätzen. Es gebe Privatkliniken, sagt Rodondi, die heute Ganzkörpercomputertomografien anbieten. In einer amerikanischen Grossstudie hat sich gezeigt: Auf 100 beschwerdefreie Menschen, die sich einem Ganzkörper-CT unterziehen, findet man bei 86 mindestens eine Anomalie. Überdiagnosen garantiert.

«Wenn wir die Überdiagnostik reduzieren wollen», sagt Rodondi, «brauchen wir in der Schweiz bessere Daten und Studien mit öffentlicher finanzieller Unterstützung, damit sich Hausärzte und Patienten ein verlässlicheres Bild des Nutzen-Risiko-Verhältnisses einer Untersuchung und ihrer Folgen machen können.»

Inzwischen gibt es Ansätze einer systematischen Bekämpfung der Überdiagnostik. Die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (Sgim) will 2014 mit einer Kampagne, für die sich auch Rodondi engagiert, an die Öffentlichkeit treten. Sie läuft bereits in den USA und heisst «Choosing Wisely». Auf Deutsch: Wähle mit Bedacht.

Unter «Choosing Wisely» versteht man eine Neuausrichtung der Medizin, die weniger Fallzahlen, aber mehr Qualität anstrebt und die die Öffentlichkeit über den Wert der verschiedenen Interventionen informiert. In den USA veröffentlichen Fachgesellschaften Listen für «Choosing Wisely» mit Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die wenig oder keinen Nutzen bringen. Die Sgim will 2014 eine erste entsprechende Top-5-Liste für die Schweiz herausbringen. Es sei ziemlich anspruchsvoll, Widerstand und Skepsis gegen eine solche Liste zu brechen, sagt Sgim-Generalsekretär Lukas Zemp. Es gehe indessen nicht darum, Medizin zu rationieren, so Zemp. Sondern für Patienten mehr Transparenz und Entscheidungsgrundlagen zu schaffen, denn niemand solle in einer schwierigen gesundheitlichen Situation auf die bestmögliche Therapie verzichten müssen.

Was nicht sein darf

Fiona Godlee, einflussreiche Chefredaktorin des «British Medical Journal», erklärte kürzlich, sie engagiere sich gegen medizinische Exzesse, weil es nicht sein dürfe, dass die einen zu viel Medizin konsumieren und die andern sie sich kaum mehr leisten können. Weil es nicht sein dürfe, dass man Menschen schade, wenn man helfen und heilen wolle. Und weil es nicht sein dürfe, dass das Gesundheitsbusiness mit dem wachsenden Ausstoss von Treibhausgasen, zu dem die Medikamentenproduktion erheblich beiträgt, ein globales Gesundheitsrisiko verschärfe.

Was nicht sein darf, ist vielleicht die Zukunft. Vorläufig geht von der Medizin das zwiespältige Credo aus, das Welch so zusammenfasst. «Du bist gesund. Vielleicht bist du auch okay.»

juerg.steiner@bernerzeitung.ch

Das Buch: Lisa Schwartz, Gilbert Welch, Steven Woloshin: «Die Diagnosefalle». Riva-Verlag. 336 Seiten. Fr. 32.90. Auch als E-Book erhältlich.

Hier geht es zum Online-Gesundheitstest der Schweizer Herzstiftung. (Berner Zeitung)

(Erstellt: 24.11.2013, 10:42 Uhr)

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